Szanowni Państwo,
W celu zaplanowania wizyty w Poliklinice Szpitala prosimy o wypełnienie poniższego formularza. W przypadku jakichkolwiek uwag związanych z funkcjonowaniem systemu prosimy o kontakt pod numerem 81 742 75 77 w godz. 7:30-13:00, bądź poprzez pocztę elektroniczną rejestracja@dsk.lublin.pl. Pola wymagane do zakończenia procesu rejestracji zostały oznaczone symbolem !

Imię
!

Nazwisko
!

Telefon kontaktowy
!

E-mail
!

Imię
!

Nazwisko
!

PESEL
!

Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
-- !

Imiona rodziców (imię matki, imię ojca)

Adres
!

Rozpoznanie
!

Poradnia Szpitala
!

Lekarz

!

Uwagi